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  • 환영합니다. 스마일웰치과입니다.

    저희는 환자분들께서 내원시 불필요한 대기시간을 줄이고 최선의 진료를 신속히 해드리기 위해서, 내원전 사전 환자양식을 받고 있습니다. 모든 내용은 엄격히 보안이 유지되니 잠깐 시간내셔서 상세히 기록해주시기 부탁드립니다.

  • Personal Information (환자정보)

  • MM slash DD slash YYYY
  • Reason for Visit (방문이유)

  • Insurance Information (보험 정보)

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY
  • Secondary Insurance (부가 보험 정보)

  • MM slash DD slash YYYY
  • MM slash DD slash YYYY
  • Medical Information (건강, 병력 정보)

  • Drug (약이름)Reason (복용 이유) 
  • Dental History (치과 병력)

  • Daily Habit Assessment (구강위생습관 질문)

  • Please enter a number from 0 to 10.
  • Oral Discomfort Assessment (구강내 불편 사항)

  • Supplement Assessment (부가 질문)

    We are happy to talk with you about your dietary issues or your esthetic needs. As orofacial professionals, we can help you with your healthy lives and happy smiles. 우리 스마일웰 팀은 환자분께서 궁금해하시는 식습관, 건강보조식품 또는 심미(미용) 관련 질문에 기꺼이 대답해드리고자 합니다. 추가적으로 아래 질문에 답변부탁드립니다.
  • Office Policy (치과 규정 - 치료를 결정하기전 아셔야 할 내용)

    • Please help us to maintain the operation of our office so that we may assure you and other patients of uninterrupted treatment. Remember that once you have made an appointment, this time is reserved for you. Therefore, at least 24 hours' notice must be given if cancellation is absolutely necessary. Otherwise, it may be necessary to charge for the time lost. 저희 치과는 예약제로 운영되고 있습니다. 다른 환자의 시간을 방해하지 않고 본인이 신속히 진료를 받을 수 있도록 예약한 시간은 지켜주셔야 합니다. 부득이하게 예약을 바꾸거나 취소할 경우, 최소 24시간 이전에 저희 치과에 알려주셔야 합니다. 그렇지 않으면, 예약 규정 위반에 따른 비용을 청구할 수 밖에 없습니다.
    • This office bases its fees on the current British Columbia Dental Association General Practitioner's Fee Guide. However, if a particular procedure requires a significantly longer time than usual, where exceptional effort or skill is required, or unusual complications are present, a higher fee may be charged. 저희 치과는 BC주 치과의사협회의 일반의 진료비 규정을 준수하고 있습니다. 그러나, 환자분의 치료가 일반적으로 요구되는 기술이나 시간 이상의 노력이 소요될 경우, 추가 진료비를 청구할 수 있습니다.
    • Service is to be paid for at each visit as they are performed unless prior arrangements have been approved.
    • There will be a 1.5% administration fee per month on all accounts over 30 days old.
    • Accounts over 90 days old will be sent to a collection agency. 진료비는 선납하지 않으신 경우 매번 진료가 이루어질때마다 청구됩니다. 1달 넘게 미납인 진료비는 1.5%씩 가산될 수 있으며, 3달이 넘게 미납인 진료비에 대해선 강제징수를 위한 절차에 들어가게 됩니다.
    • If you authorize us to do so, this office is willing to accept direct payment from your dental insurance plan for services while your plan covers and is not based on the assumption that the insurance plan will pay the full cost of your treatment. You must pay your portion for the dental service according to your insurance policy. 모든 진료비는 환자분께서 저희에게 모두 지불하시고, 추후에 보험회사로부터 분담금을 직접 받으실 수 있습니다. 부득이한 경우, 환자분의 편의를 위해, 저희 치과는 보험회사분담금을 대신 수납할 수 있습니다. 이 경우에도, 환자분께서는 가입하신 보험약관에 따라 본인부담금을 반드시 납부하셔야 합니다.
    • To help our staff to concentrate more on your safety in the office while pandemic goes on and after it ends, you may be asked to pay all treatment fees on the date of the service, and the insurance company will reimburse you later. We can submit the claim to your insurance for you. Thus, there is nothing you need to do. 저희 치과는, 최근 판데믹 상황에 따라 환자의 안전을 위해 치과내 소독을 포함해서 다양한 예방, 방역 대책을 BC주 규정에 따라 시행하고 있습니다. 저희가 환자분들을 세심하게 케어하는데 주력할 수 있도록, 환자분께서 진료비를 저희에게 모두 지불하시고 추후에 보험회사에서 분담금을 받으실 수 있도록 장려하고 있습니다. 보험금을 청구하는데 필요한 서류는 저희가 작성해서 보내드립니다. 따라서, 환자분께서 특별히 하실 일은 없습니다.
    • You are responsible for providing the necessary information in order for us to directly bill your insurance plan as well as informing us of any changes in this information. 보험회사 분담금을 신청하기 위해서 정확한 정보를 저희에게 제공하실 책임이 있습니다. 보험관련해서 최근 변경된 사항은 반드시 저희에게 알려주셔야 합니다.
    • If your dental plan does not cover the full cost of your treatment, you will be responsible for any difference between the amount paid by your plan and the amount charged. Your portion is then due and payable on the day of your appointment. 어떤 사유로 보험회사에서 분담금 지급이 거절될 경우, 환자분께서 분담금 전액을 저희에게 납부하여야 합니다. 본인 부담금은 진료 및 치료가 이루어진 날 지불하셔야 합니다.
  • I have read and fully understand the above office policy statements. I consent to the terms. 위의 내용을 잘 숙지하였으며 규정에 따를 것을 동의합니다.
  • Patient Rights and Consent (환자의 권리 및 동의)

  • I have provided an accurate and complete Medical/Dental history and have not knowingly omitted any information. I have the opportunity to ask any questions and receive answers regarding this Medical/Dental history and I consent to my physician being contacted if necessary. I understand that this information will be held in the strictest confidence and it is my responsibility to inform this office of any changes in my medical status. 나는 자신의 의과/치과병력에 대한 모든 정보를 제공하였으며, 진료 및 치료 전반에 관해 묻고 설명을 들을 권리가 있습니다. 나의 건강과 관련해서 최근 변경된 사항에 대해서는 정확히 치과 스텝에게 전달할 것이며, 필요하다면 나의 주치의에게 연락이 취해지는 것에 동의합니다.
  • I authorize this office to consult with or transfer my dental records to/from a medical doctor, specialist or other dentists if necessary or requested. 나는 필요시 나의 치과진료기록이 타 의료진에게 전달되거나 타 의료진의 진료기록이 스마일웰팀에게 전달되는 것을 허가합니다.
  • I authorized the dentist and his or her qualified staff to take x-rays, study models, photographs, or any other diagnostic aids deemed appropriate by the dentist to make a thorough diagnosis of my dental needs. I understand that refusal to do may result in compromised treatment. 나는 치과의사의 판단 하에 완전한 진단에 필요하다면, 엑스레이 및 사진 촬영 또는 모델 제작 또는 기타 진단에 필요한 기록을 채득하는 것을 허가합니다.
  • I authorize the dentist to perform any or all forms of treatment, medication, and therapy that may be indicated and consent to the use of local anesthetic agents. 나는 치과 마취제를 포함하여 치료에 필요한 재료 및 약제를 사용하는 것에 동의합니다.
  • As a patient, I understand that I have the right to be advised of the benefits, options, risks, and potential complications of any dental procedure, ask questions and receive complete answers regarding my oral health, and make an informed decision to accept or decline recommended treatment. 나는 어떤 형태의 치과 치료의 혜택, 위험성, 잠재적인 합병증의 가능성에 대해서 설명을 들을 권리가 있으며, 나의 건강과 관련해서 충분한 설명을 의료진에게 요청할 수 있습니다. 그리고 치료의 최종 결정은 본인의 자유의사에 의해서 내려야 함을 이해하였습니다.
  • I agree that responsibility for payment of dental services by this office for myself or my dependents is mine (whether or not paid by insurance) and payable at the time services are rendered unless other financial arrangements have been made. 나는 본인 부담금과 보험 분담금을 포함해서 치과진료비 및 치료비 일체를 지불하여야 할 의무가 있음을 이해하였습니다. 별도의 치료비 분납 스케줄이 합의되지 않는 한, 해당 비용은 치과서비스가 이루어진 날 모두 이루어져야 함에 동의합니다.
  • Signature (서명)

  • MM slash DD slash YYYY
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Smile Well Dental Clinic conveniently located near to Capilano Mall in North Vancouver.
For patients of all ages, we are a dedicating dental team of professional and friendly staff that can meet all your needs in a safe and relaxing environment.

  • Address

      North Vancouver:

    • Suite #202, 814 15th St West,
      North Vancouver, BC V7P1M6
  • Phone

    778-340-2897 (North Vancouver)

  • Fax
    778-340-3373
  • Email

    [email protected]

  • Business Hours
    Mon. - Fri. 09:30am - 6:00pm
    Sat. 09:30 - 4:00pm
    Sunday and Holiday: Closed

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